Адреногенитален синдром

Адреногенитален синдром - много специфична патология, но не много добре позната. В известен смисъл тя може да послужи като тъжна илюстрация на приказка за цар Салтан, Александър Сергеевич Пушкин, но това не улеснява пациентите. Помнете крилатите линии, за които повечето хора си мислят малко: „Кралицата носеше син през нощта, а не дъщерята“? Сигурен ли си, че това е само метафора на автора? Нищо подобно! Такива "симптоми" понякога се случват, както при момчета, така и при момичета, но това не означава, че детето е хермафродит. Патологията е известна в световната медицинска практика под различни наименования: вродена хиперплазия (дисфункция) на надбъбречната кора или синдром на Apera-Gamay, но местните експерти предпочитат по-традиционна дефиниция на "адреногениталния синдром при децата", въпреки че не е напълно вярна. Какво е това: тъжна шега на природата, обща генетична патология или рядко медицинско явление, което е почти невероятно в реалния живот? Нека го разберем заедно.

Същността на проблема

Човешкото тяло е изключително сложна система, така че провалът на един възел често води до сериозни проблеми в целия “механизъм”. Така че, ако по една или друга причина работата на надбъбречните жлези (по-точно кората им) е нарушена, последствията могат да бъдат най-тъжни, защото тези ендокринни жлези са отговорни за производството на много хормони, които регулират работата на всички органи и системи на тялото. Адреногениталният синдром се характеризира с повишено освобождаване на андрогени и значително намаляване на нивото на алдостерон и кортизол. С други думи, в тялото на новороденото (същото важи и за момчетата, и за момичетата) има твърде много мъжки хормони и много малко женски.

Лесно е да се отгатне какво може да доведе до това. Ще говорим за симптомите и клиничните прояви малко по-късно, но във всеки случай би било голяма грешка да се нарече такова дете с недостатъци. За разлика от други възрастни, чийто секс е познат с голяма трудност, дете със вродена генетична патология определено не е виновен. Въпреки това, инерцията на мисленето и лошият навик да се висят етикети за всичко е ужасна сила, затова новороденото на “средния пол” (един термин си струва!) Не е най-приятната съдба. Но с правилния подход (не на последно място за медицинския персонал) подобен сценарий може да бъде избегнат. Правилната и навременна диагноза, адекватното лечение и индивидуалният (!) Подход към всеки пациент значително ще намалят вероятността детето да стане парий.

класификация

В солидните научни творби, адреногениталният синдром (AHS) се разделя на три вида: самотен, прост вирусен и неокласически (постпубертален). Те се различават доста силно, тъй като друга жестока практика на вътрешното здравеопазване - диагностика единствено въз основа на няколко клинични прояви - е напълно неприемлива.

1. Solterary форма. Проявява се изключително при новородени (през първите няколко седмици и месеци от живота). При момичетата се забелязват симптомите на псевдогермафродитизъм (външните полови органи са „мъжки”, а вътрешните - вече нормални, „женски”). При момчетата размерът на пениса е непропорционално голям, а кожата на скротума е подложена на пигментация с различна тежест.
2. Проста винилна форма. Вариант на самотния АГС, при който няма признаци на надбъбречна недостатъчност, но други клинични прояви са напълно налични. Новородените практически не се срещат.
3. Постпубертална (некласическа) форма. Характеризира се с неясни, неясни симптоми и липса на изразена надбъбречна недостатъчност. Поради това диагнозата е много трудна.

причини

ОКС се обяснява единствено с проява на наследствена патология, затова е невъзможно да се „разболеят” с него в обичайния смисъл на думата. Най-често се среща при новородени, но понякога пациентите не са наясно с проблема си до 30-35 години. В последния случай механизмът, който не е очевиден на пръв поглед, може да бъде „задействан”: повишено фоново излъчване, лечение с мощни лекарства или страничен ефект от употребата на хормонални контрацептиви.

Адреногениталният синдром се предава чрез автозомно-рецесивен тип, въз основа на който можете да предскажете вероятността от развитие на патология:

• единият родител е здрав, а другият е болен: детето ще се роди здраво;
• и бащата, и майката са носители на дефектен ген: вероятността да имаш болно дете е 25%;
• единият от родителите е болен, а другият е носител на мутацията: в 3 случая от 4 (75% от случаите) детето ще се разболее.

симптоми

На някои те могат да изглеждат смешни или неприлични, но за щастие такива „уникуми“ почти няма. AGS не може да се нарече смъртоносна патология, но някои симптоми могат да дадат на човека много неприятни моменти или дори да доведат до нервен срив. Ако AGS се открие при новородено, родителите имат време да помогнат на детето със социална адаптация. Но ако се диагностицира студент, ситуацията често е извън контрол, което в някои случаи може да доведе до най-непредвидими последствия. Самите клинични прояви са както следва:

• продължително повишаване на кръвното налягане (BP);
• пигментация на кожата;
• нисък растеж, който не съответства на възрастта на детето;
• ефекти върху стомашно-чревния тракт: диария, повръщане, прекомерно образуване на газ;
• периодични спазми.

В допълнение, „момчетата” се характеризират с непропорционално голям пенис, а пациентите с некласическа форма на АХС често се оплакват от проблеми със зачеването и носенето, което ги прави практически неспособни да станат майки (при липса на адекватно лечение).

диагностика

Както казахме, признаването на ACS е доста трудно. Класическият подход към диагностиката, който включва събиране на подробна история, анализ на болести, съществували в миналото и задълбочен разговор с пациента, е несъстоятелен. Причината за това е във възрастта на повечето пациенти (новородени, деца от началната училищна възраст и юноши). И като се има предвид формалният подход към училищните медицински прегледи, не е изненадващо, че много хора научават за диагнозата си като възрастен.

И ако временно „забравите“ за първоначалния медицински преглед, има само два ефективни и универсални метода за разпознаване на AGS:

1. Определяне на нивото на хормони, произвеждани от кората на надбъбречната жлеза.
2. Кръвен тест за наличие на 17-хидроксипрогестерон

Може да се изисква задълбочено генетично изследване, за да се потвърди диагнозата, но цената на такава процедура не позволява да бъде препоръчана като универсален диагностичен метод.

Лечение и прогноза

AGS не е фатална патология, така че да се каже за вероятността от необратими промени в организма, които могат да доведат до смърт, за щастие, не е необходимо. Но ако попитате дали днес има ефективни методи за лечение на адреногениталния синдром, отговорът ще бъде отрицателен. Пациентите с АГС са принудени през целия си живот да седят на хормонална заместителна терапия, което позволява да се компенсира дефицитът на глюкокортикостероидни хормони.

Дългосрочните перспективи за такова лечение не са напълно изяснени, но има данни, показващи висока вероятност за развитие на сърдечно-съдови патологии, заболявания на стомашно-чревния тракт, както и злокачествени тумори. Но в този случай ползите от лечението далеч надхвърлят потенциалния риск.

В момента се провеждат изследвания за лечение на AHS чрез трансплантация (трансплантация) на надбъбречните жлези, но те все още не са напуснали експерименталната фаза. Когато технологията е разработена, можем да приемем изключително висока цена на операцията и значителен риск от странични ефекти.

предотвратяване

Няма ефективни методи, които биха позволили да се застраховат срещу МРВ. Това се дължи на факта, че появата му не се влияе от вътрешни или външни рискови фактори, а от генетична предразположеност. Следователно единственият възможен начин за превенция е да се планира бъдеща бременност с задължителния генетичен анализ на двамата съпрузи. Цената на такова проучване е доста висока, защото е невъзможно да се препоръча на всяка двойка, без да се вземат предвид материалните възможности.

Факторът, който може да задейства активирането на дефектния ген, трябва също да разпознае ефектите от йонизиращото лъчение и отравянето с мощни токсични вещества. В същото време не е необходимо да се говори за самата превенция, но за периода на зачеването на детето и пренасянето му все още е по-добре да се въздържат от посещение на ядрени изпитателни площадки и проучване на райони с потискащи екологични условия.

Вместо заключение

Обикновено се опитваме да се въздържим от всякакви съвети, които включват слепо следване на една или друга догма. И въпросът тук не е в арогантно отношение към читателите. Напротив, напротив: ние не смятаме, че собственото ни мнение е единственото правилно, затова предпочитаме да ви дадем цялата необходима информация, а не обобщени рецепти за всички случаи. Но AGS е специален случай.

Няма да ви напомняме още веднъж, че дете, на което е поставена диагноза „неприятна“ диагноза, не е изгнаник или циркус мечка, предназначен да забавлява обществеността. И във всеки случай ще го обичаш и защитаваш, макар че не трябва да се съсредоточиш отново върху секса. От друга страна, свръхзащитното попечителство може да му направи лоша услуга, а извинение като „той е необичайно, може да се обиди” е само опит да го предпази от външния свят, обречен на провал. Помощта и подкрепата е едно нещо, а животът за него, превръщането на жив човек в манекен е съвсем друго.

Адреногенитален синдром при деца и новородени

Време за четене: мин.

Адреногениталният синдром при деца се причинява от генно нарушение, което се наследява от родителите. На първо място, той се забелязва в функциите на надбъбречните жлези, както и в състоянието на гениталиите. Това е особено очевидно при жените, тъй като мъжките хормони започват да доминират в тялото.

Адреногенитален синдром при новородени: видове

Има няколко разновидности на този синдром. Най-често в 90% от случаите това се дължи на недостатъчно количество ензими 21 хидроксилази.

• Първата форма е вирилизираща. Когато тя е значително увеличена сексуални характеристики. Това е особено забележимо при жените, когато гениталиите започват да се развиват след раждането. Вътрешната структура остава нормална, а не външно забележимо увеличение на клитора, който може да приеме формата на пениса.
• Втората форма, в която болестта може да премине, е солидарна. Липсва алдостерон. Бъбреците не връщат сол в кръвта, което води до сериозни последствия, дори смърт.
• Третата форма е вродена, при която хидроксилен дефицит се появява веднага след раждането. Адреногениталният синдром при недоносени бебета се появява, ако и двамата родители имат рецесивни гени.

Адреногениталният синдром при момчета и момичета се предава генетично чрез автозомно-рецесивна форма. Това означава, че в едно поколение се натрупват пациенти, които предават болестта на децата. Предците могат да имат редица отклонения в тази област, които водят до по-ярка проява при дете. Само една хромозома може да съдържа ген с този синдром. То може да бъде нормално или мутантно. При едно дете то става мутант, което води до заболяването. Ако мутантният ген е само от един от родителите, то детето може да бъде съвсем здраво, тъй като наличието само на един такъв ген не води до проявата на болестта и човек може да се счита за напълно здрав.

Как да идентифицираме адреногениталния синдром при новородено момче и момиче?

Да се ​​идентифицира заболяването при новородени, като се използват няколко диагностични метода. На първо място, тя може да се определи визуално, тъй като има ясно отклонение в структурата на външните полови органи. Неправилната форма и увеличаването на размера показват голяма вероятност за заболяването.

Ако синдромът е свързан със загуба на сол, то характерните му прояви ще бъдат хипохлоремия, хипонатриемия и хиперкалиемия. Урината повишава екскрецията на 17-кетостероиди.

Съществуват и няколко инструментални метода за идентифициране на болестта. Адреногениталният синдром при едно момиче може да се прояви в откриването на матката и яйчниците в ранна възраст. Може също да има увеличение на костната възраст при рентгенография. Тя е значително по-висока от действителната възраст на детето.

Вроден адреногенитален синдром при деца: клиника и лечение

Развитието на адреногениталния синдром при децата е генетично определено - не е възможно да се разболява с него по време на живота, то може да се наследи само от родителите. Има случаи, когато двойка, в която един от родителите страда от тази патология, ражда здрави деца, но според статистиката, рискът от наследяване на болестта достига 75%. Тежките симптоми най-често се проявяват при момичетата, така че е по-лесно да се идентифицират AHS. При момчетата външните признаци на заболяването обикновено са по-затънчени.

Адреногениталният синдром на новороденото е наследствено заболяване, причинено от генетично определено намаляване на активността на ензимите, участващи в стероидогенезата.

Причините за адреногенитален синдром, усложнен от синдрома на загуба на сол, най-често са свързани с ясно изразен наследствен дефицит на 21-хидроксилаза.

Характерни симптоми на адреногенитален синдром при новородени

Клиниката за адреногенитален синдром при деца започва да се проявява още от 1-2 седмица от живота: детето има постоянна регургитация, прогресивно намаляване на телесното тегло. След това, от 2-ра до 3-та седмица, поради нарастваща загуба на натрий от бъбреците, регургитацията се увеличава, появява се повръщане, понякога от „фонтана“, признаци на ексикоза (суха кожа и лигавици, ретракция на голям извор, окото, заточване на лицевите черти, земни тонове). Детето става бавно, лошо е гадно, мускулният му тонус намалява. Характерен симптом на адреногениталния синдром е появата на недостиг на въздух.

Често новородените, особено момчетата, идват в клиниката със симптоми на тежък шок и токсемия. Без лечение пациентите умират от съдов колапс. Поради хиперкалиемия е възможна внезапна смърт на дете без очевидни признаци на дехидратация и колапс. При новородени момичета се наблюдава увеличен клитор и липозомаза; вътрешните генитални органи се формират според женския тип (псевдогермафродитизъм). При момчетата патологията на гениталиите не е открита.

Терапия на адреногениталния синдром при деца

Лечението на адреногениталния синдром се състои в заместителна терапия с глюкокортикоиди за подтискане на секрецията на АСТН и андрогенна хиперпродукция, използване на минералокортикоиди (флудрокортизон при 0,01-0,1 mg / ден) за намаляване нивото на ренин в кръвта. От глюкокортикоидите с тежка надбъбречна недостатъчност хидрокортизон хемисукцинат се предписва на 15-20 mg / (kg • ден) или преднизолон при 2–10 mg / (kg • ден). В бъдеще пациент с вроден адреногенитален синдром се прехвърля към приема на кортизон.

Дневната доза се избира индивидуално, обикновено не надвишава 25-50 mg / ден. 3-4 приемане (половин нощувка). В случай на синдром на тежка загуба на сол, 0,5% докса масленият разтвор се прилага в доза 0,5–1 mg / (kg • ден). Интрамускулно 1 път дневно. При остри кризи загубата на сол се извършва чрез рехидратираща терапия (5% разтвор на глюкоза, реполиглюкин, хидроксиетил нишестени производни), контрол на ацидозата (4% разтвор на натриев бикарбонат 2-2.5 ml / kg, контролиран с KOS, кокарбоксилаза - 50-100 mg). и хиперкалиемия (10% разтвор на калциев глюконат в доза от 1 ml / година живот, 10% разтвор на глюкоза с инсулин), изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Следвайки препоръките за лечение на адреногенитален синдром, контролът на адекватността на терапията е нормализиране на екскрецията на 17-CU в урината и електролитен състав на кръвта.

Адреногенитален синдром при новородени

Адреногенитален синдром е група от наследствени и придобити заболявания, чийто основен симптом е мутация в специфичен ген. Тези нарушения се проявяват в прекомерната секреция на надбъбречните хормони.

Честота на проявлението

И момчетата, и момичетата са предразположени към това заболяване и също толкова. Адреногениталният синдром при новородените е често срещано явление. Вероятността за ензимен дефект е около 1: 14,000. Късна диагноза на адреногениталния синдром, неправилната терапия може да доведе до доста сериозни последствия:

• Грешка в избора на пол, свързана с изразена вирилизация на външните гениталии на момичето;
• Разстройство на растежа и последващ пубертет;
• безплодие;
• Смърт на дете от кризи на загуба.

Форми и симптоми на заболяването

Адреногениталният синдром се проявява в три форми:

1. Вирилна, нарушения, при които плодът започва дори по време на бременност. Проявява се в това, че родените момичета имат признаци, указващи фалшив женски хермафродитизъм, а момчетата - голям пенис. Adrenogenital синдром при деца в тази форма се изразява: t
   • При силна пигментация на кожата в областта на външните полови органи, близо до ануса и около зърната;
   • Преждевременна пубертета (първите признаци се появяват на възраст от 2 - 4 години);
   • Кратък ръст.
2. Solteryayuschaya. Тази форма се характеризира със следните характеристики:
   • Прекомерно повръщане, което не е свързано с хранене;
   • Разхлабени изпражнения;
   • Ниско кръвно налягане.
   В резултат на това пациентът има нарушение на нивото на водно-солевия баланс, работата на сърцето и последващата смърт на детето.
3. Хипертоничната форма е доста рядка. Симптоми - ярка проява на андрогенизация, придружена от артериална хипертония. Впоследствие възможни усложнения - кръвоизлив в мозъка, нарушена сърдечна функция, бъбречна недостатъчност, зрителни увреждания.

Т.е. всяка форма има свои симптоми на адреногенитален синдром.

Причините за заболяването

Адреногениталният синдром при новородените възниква по различни причини. Всеки от тях има свои отличителни черти и зависи от формата на заболяването.

Най-честата е липсата на ензими, които участват в синтеза на надбъбречните хормони - 21-хидроксилаза, рядко 11-хидроксилаза и 3-бета-ол-дехидрогеназа и други. В резултат на това се синтезира недостатъчно количество кортизол и алдостерон. Тези вещества принадлежат към стероидните хормони на надбъбречната кора. Кортизолът е отговорен за защитата на организма от навлизането на различни видове инфекции и стрес. Алдостеронът е отговорен за нормалното кръвно налягане и бъбречната функция. Липсата на тези хормони води до повишена секреция на адренокортикотропен хормон, който насърчава надбъбречната хиперплазия и развитието на това заболяване.

Превенция на заболяванията

защото Тъй като заболяването е вродено поради мутацията на определени гени, тогава единственият превантивен метод за адреногенитален синдром може да се нарече медицинско генетично консултиране.

Диагностика на заболяването

Адреногенитален синдром при деца може да бъде открит в ранен стадий на заболяването. Това се дължи на факта, че всички родени бебета в родилния дом на четвъртия ден се подлагат на неонатален скрининг - капка кръв от петата на новороденото се поставя върху тест лентата. При положителна реакция детето се изпраща за преразглеждане в ендокринологичния диспансер. При потвърждаване на диагнозата незабавно се предписва подходящо лечение.

Диагнозата на адреногениталния синдром е доста проста. На практика обаче, според статистическите данни, тази патология се открива в по-късните етапи на развитието на заболяването.

В момента диагнозата на това заболяване включва следните стъпки:

1. Данните от семейната история се събират. Това ви позволява да разберете дали в семейството има смъртни случаи, свързани с адреногенитален синдром.
2. Когато новороденото развие патология в развитието на гениталните органи, те откриват от майката дали е приемала андрогени или прогестерон по време на бременността.
3. Задължителен общ клиничен преглед. На този етап се идентифицират симптоми, характерни за адреногенитален синдром.
4. Рентгеновите лъчи на ръцете се вземат за определяне на костната възраст.
5. Ултразвуково изследване. При момичетата, ултразвуково изследване на матката и придатъците, при момчетата, скротума. И също така задължително извършва ултразвук на органи в ретроперитонеалното пространство.
6. Генетиците се изследват, за да се определи набор от хромозоми, секс хроматин.
7. Компютърна томография на мозъка и електрокардиограмата.
8. Представени са анализи:
   • Урина за повишена екскреция на 17-кетостероиди;
   • Хормони в кръвта;
   • Кръвни нива на калий, натрий, хлориди;
   • Биохимичен анализ на кръвта.
9. Прегледите се провеждат от медицински специалисти. Гинеколог, ендокринолог, уролог, онколог, дерматовенеролог, педиатричен кардиолог и окулист трябва да дадат своите заключения.

Лечение на заболяването

Лечението на адреногениталния синдром се извършва по два начина - лекарствено и хирургично.

Лекарственият метод зависи от формата на заболяването. Така с вирилната форма, тя се състои в запълване на липсата на глюкокортикостероидни хормони. Дозата на лекарството (преднизолон) е строго индивидуална и се определя от следните параметри - възрастта на пациента, степента на вирилизация. Обикновено, количеството на полученото лекарство (4–10 mg) се приема в три дози през деня. Това позволява потискане на прекомерната секреция на андрогените без никакви странични ефекти.

Лечението на адреногениталния синдром под формата на губеща форма се извършва подобно на остра надбъбречна недостатъчност. В този случай се използват капкови изотонични разтвори на натриев хлорид и глюкоза. Използва се също парентерално приложение на препарати на хидрокортизон. Количеството на това лекарство е около 10 - 15 mg / kg на ден, което се разпределя равномерно. Тъй като състоянието се стабилизира, инжекциите с хидрокортизон се заменят с хапчета. Понякога, ако е необходимо, може да се добави минералокортикоид.

Хирургична намеса е необходима в случай на късна диагноза на заболяването, ако симптомите на адреногениталния синдром не са изразени. Тогава момичетата на възраст от 4 до 6 години извършват корекция на външните полови органи.

Лечението може да се счита за ефективно, ако скоростта на растеж на детето, кръвното налягане, нивата на електролитите в серума се върнат към нормалното.

перспектива

В случай на вирилни и солеви форми, навременната диагноза, правилното лечение и възможната хирургична намеса дават благоприятна прогноза.

Пациентите с адреногенитален синдром през целия живот трябва да бъдат наблюдавани от ендокринолог, гинеколог или уролог. Въпреки това, с подходящо лечение, те запазват способността си да работят.

Адреногенитален синдром

Адреногениталният синдром е наследствено заболяване на надбъбречните жлези, при което стероидогенезата е нарушена поради функционалната недостатъчност на ензимите. Проявява се чрез вирилизация на гениталиите, мъжко физическо състояние, недоразвитие на гърдите, хирзутизъм, акне, аменорея или олигоменорея, безплодие. По време на диагностиката се определят нивата на 17-хидроксипрогестерон, 17-кетостероиди, андростендион, АКТХ и се извършва ултразвук на яйчниците. Пациентите се предписват хормонална заместителна терапия с глюкокортикоиди и минералокортикоиди, естрогени в комбинация с андрогени или прогестини от новото поколение. Ако е необходимо, извършвайте пластична хирургия на половите органи.

Адреногенитален синдром

Адреногениталният синдром или вродената дисфункция (хиперплазия) на надбъбречната кора е най-честата от наследствените заболявания. Разпространението на патологията се различава при представители на различни националности. Класическите варианти на АГС при хора от кавказката раса се срещат с честота 1:14 000 бебета, докато сред алкимите ескимоси този показател е 1: 282. Честотата на евреите е значително по-висока. Така, некласическата форма на адреногенитално разстройство се открива в 19% от еврейската националност на ашкенаската група. Патологията се предава по автозомно рецесивен начин. Вероятността за раждане на дете с този синдром с носител на патологичен ген при двамата родители достига 25%, а при носителя и пациентния брак - 75%. Ако един от родителите има пълна ДНК, клиничните прояви на синдрома при деца не се развиват. Ако при бащата и майката има ADF, детето също ще бъде болно.

Причини за поява на адреногенитален синдром

При пациенти с наследствена надбъбречна хиперплазия, генетичен дефект се проявява от непоследователността на ензимните системи, участващи в секрецията на стероидни хормони. В 90-95% от случаите патологията възниква при увреждане на ген, който е отговорен за синтеза на 21-хидроксилаза, ензим, който влияе на образуването на кортизол. В други клинични случаи, поради ДНК дефект, производството на други ензими, осигуряващи стероидогенеза е нарушено - StAR / 20,22-десмолаза, 3-β-хидрокси-стероид дехидрогеназа, 17-а-хидроксилаза / 17,20-лиаза, 11-β-хидроксилаза, Р450 оксидоредуктаза и алдостерон синтетаза.

При пациенти с признаци на вирилизиращ синдром вместо активния ген CYP21-B в късата ръкава на 6-тия автозом има функционално неспособен псевдоген на CYP21-A. Структурата на тези секции на ДНК веригата е до голяма степен хомоложна, което увеличава вероятността за превръщане на гена в мейозата с движението на част от нормален ген към псевдогена или делеция на CYP21-B. Очевидно именно тези механизми обясняват съществуването на латентни форми на болестта, които дебютят в пубертета или в постпуберталния период. В такива случаи клиничните признаци на патологията стават забележими след натоварвания, които разрушават надбъбречната кора: сериозни заболявания, наранявания, отравяния, радиационни ефекти, дълъг период на интензивна работа, психологически напрегнати ситуации и др.

патогенеза

Механизмът на развитие на най-често срещания вариант на адреногениталния синдром с дефект на CYP21-B-ген е принципът на обратната връзка. Първоначалната му връзка е недостигът на стероиди - кортизол и алдостерон. Неуспехът на процесите на хидроксилиране се съпровожда от непълен преход на 17-хидроксипрогестерон и прогестерон към 11-деоксикортизол и дезоксикортикостерон. В резултат на това се намалява секрецията на кортизол и за да се компенсира този процес, се стимулира синтеза на АСТН, хормон, който причинява компенсаторна хиперплазия на надбъбречната кора, за стимулиране на производството на кортикостероиди.

Успоредно с това се увеличава синтеза на андрогените и се появяват видими признаци на тяхното влияние върху чувствителните тъкани и органи. При умерено намаляване на активността на ензима, минералокортикоидната недостатъчност не се развива, тъй като нуждата на организма от алдостерон е почти 200 пъти по-ниска от кортизола. Само дълбокият ген дефект причинява тежки клинични симптоми, които се проявяват от ранна възраст. Патогенезата на заболяването в нарушение на структурата на други ДНК места е подобна, но отправната точка е нарушение в други части на стероидогенезата.

класификация

Систематизирането на различни форми на вирилизираща хиперплазия на надбъбречните жлези се основава на характеристиките на клиничната картина на заболяването, тежестта на генетичния дефект и времето на проявление на първите патологични признаци. Тежестта на заболяването е пряко свързана със степента на увреждане на ДНК. Специалистите в областта на ендокринологията разграничават следните видове адреногенитален синдром:

• Solteryayuschy. Най-тежкият вариант на патологията се проявява през първата година от живота на детето чрез груби нарушения в структурата на външните генитални органи при момичетата и увеличаването им при момчетата. Активността на 21-хидроксилазата е не повече от 1%. Значително нарушение на стероидогенезата води до тежки соматични нарушения - повръщане, диария, гърчове, прекомерна пигментация на кожата. Без лечение тези деца умират в ранна възраст.
• Обикновено вирилни. Развитието на болестта е по-малко тежко, отколкото при варианта със загуба на сол. Преобладават проявите на анормално развитие на гениталиите при женски бебета, увеличаването на техния размер при момчетата. Признаци на надбъбречна недостатъчност липсват. Нивото на 21-хидроксилазната активност се намалява до 1-5%. С възрастта пациентите увеличават признаците на вирилизация поради стимулиращото действие на андрогените.
• Некласически (след пубертета). Най-благоприятната форма на AHS, очевидните признаци на която се проявяват през пубертета и репродуктивната възраст. Външните полови органи имат нормална структура, клиторът при жените и пенисът при мъжете могат да бъдат увеличени. Функционалността на 21-хидроксилазата се намалява до 20-30%. Заболяването се открива случайно по време на изследването поради безплодие или менструална дисфункция.

Солтер и прости вирусни типове адреногенитални нарушения принадлежат към категорията на антенаталната патология, която се формира in utero и се проявява от момента на раждането. С дефект в структурата на други гени се наблюдават по-редки варианти на заболяването: хипертония - класическа (вродена) и некласическа (късна), хипертермична, липидна, с водещи прояви на хирзутизъм.

Симптоми на адреногенитален синдром

При антенатални форми на заболяването (прост вирил и загуба на сол), основният клиничен симптом е видимата вирилизация на гениталиите. Новородените момичета показват признаци на женски псевдогермафродитизъм. Клиторът е голям или пенис, преддверието на влагалището е дълбоко, образува се урогенитален синус, големи срамни устни и срамни устни, перинеумът е висок. Вътрешните генитали се развиват нормално. При момчетата пенисът е увеличен и скротума е хиперпигментиран. В допълнение, при единично адреногенитално разстройство се проявяват симптоми на надбъбречна недостатъчност с тежки соматични нарушения, които често са несъвместими с живота (диария, повръщане, гърчове, дехидратация и др.), Които се проявяват на възраст от 2-3 седмици.

При момичетата с прост вирил AGS, тъй като те узряват, признаци на вирилизация увеличаване, диспластичен физика се формира. Поради ускоряването на процесите на осификация, пациентът се отличава с нисък ръст, широки рамене, тесен таз и къси крайници. Тръбните кости са масивни. Пубертетът започва рано (до 7 години) и продължава с развитието на вторични мъжки сексуални характеристики. Налице е увеличение на клитора, намаляване на тембъра на гласа, увеличаване на мускулната сила, формиране на формата на криоидната щитовидна жлеза, типична за мъжете. Гърдите не растат, липсва менархе.

По-малко специфични са клиничните симптоми при некласически форми на вирилизиращ синдром, възникнали по време на пубертета и след стресови натоварвания (спонтанен аборт при ранна бременност, медицински аборт, хирургическа намеса и др.). Обикновено пациентите си спомнят, че са имали лек растеж на косата в подмишниците и пубисните косми, когато са били още в училище. Впоследствие се развиват признаци на хирзутизъм с нарастване на косата на пръчицата над горната устна, по протежение на бялата линия на корема, в гръдната кост, в зоната на зърното-ареола. Жените с АХС се оплакват от персистиращи акне, порьозност и мазна кожа.

Менархе идва късно - до 15-16 години. Менструалният цикъл е нестабилен, интервалите между менструациите достигат 35-45 дни или повече. Наблюдаването по време на менструация е оскъдно. Млечните жлези са малки. Клиторът леко се е увеличил. Такива момичета и жени могат да имат висок ръст, тесен таз, широки рамене. Според наблюденията на специалистите в областта на акушерството и гинекологията, колкото по-късно се развиват адреногениталните нарушения, толкова по-слабо се забелязват външните признаци, характерни за мъжете, и колкото по-често нарушаването на месечния цикъл става водещ симптом. При по-редки генетични дефекти, пациентът може да се оплаче от повишаване на кръвното налягане или, напротив, хипотония с ниска ефективност и чести главоболия, хиперпигментация на кожата с минимални симптоми на вирилизация.

усложнения

Основното усложнение на адреногениталния синдром, за което пациентите се отнасят към акушер-гинеколозите, е постоянното безплодие. Колкото по-рано се проявява болестта, толкова по-малко вероятно е да забременеете. При значителен ензимен дефицит и клинични прояви на прост вирилизиращ синдром, бременността изобщо не се проявява. Бременните пациенти с пубертетни и пост-пубертални форми на болестта имат спонтанни аборти в ранния период. Функционална цервикална недостатъчност е възможна при раждането. Такива жени са по-склонни към възникване на психо-емоционални разстройства - склонност към депресия, суицидно поведение, прояви на агресия.

диагностика

Диагностицирането на антенатални типове АГС с характерни промени в половите органи не е трудно и се извършва веднага след раждането. При съмнителни случаи се използва кариотипиране за потвърждаване на женския кариотип (46ХХ). Диагностичното търсене придобива все по-голямо значение в късния клиничен дебют или латентен поток с минимални външни прояви на вирилизация. В такива ситуации се използват следните лабораторни и инструментални методи за идентифициране на адреногениталния синдром:

• Ниво 17-ОН прогестерон. Високата концентрация на 17-хидроксипрогестерон, която е прекурсор на кортизола, е ключов признак на дефицит на 21-хидроксилаза. Съдържанието му се увеличава с 3-9 пъти (от 15 nmol / l и повече).
• Стероиден профил (17-cs). Увеличаването на нивото на 17-кетостероиди в урината на жените с 6-8 пъти показва високо съдържание на андрогени, образувани от кората на надбъбречната жлеза. Когато се правят проби от преднизолон, концентрацията на 17-KS се намалява с 50-75%.
• Съдържанието на андростендион в серума. Повишената производителност на този високо специфичен метод на лабораторна диагностика потвърждава повишената секреция на прекурсори на мъжки полов хормон.
• Ниво на ACTH в кръвта. За класическите форми на заболяването е характерно компенсиращо хиперсекреция на адренокортикотропен хормон на предната хипофизна жлеза. Следователно, при синдром на вирилизираща дисфункция, индексът е повишен.
• Ултразвуково изследване на яйчниците. В кората, фоликулите се определят на различни етапи от узряването, без да достигат преовулаторни размери. Яйчниците могат да бъдат леко уголемени, но растежът на стромата не се наблюдава.
• Базално измерване на температурата. Температурната крива е типична за ановулаторния цикъл: първата фаза се разтяга, втората се съкращава поради липсата на жълто тяло, което не се образува поради липсата на овулация.

Повишената концентрация на ренин в кръвната плазма също е характерна за загубения вариант на AGS. Диференциалната диагноза на адреногенитални нарушения, възникващи в пубертетни и детеродени години, се осъществява със синдром на поликистозни яйчници, яйчникови андробластоми, надбъбречни андростероми, синдром на хипоталамичен вирил и конституционен хирзутизъм. В трудни случаи диагностиката привлича ендокринолози, уролози и генетици.

Лечение на адреногенитален синдром

Основният начин за коригиране на надбъбречната вирусна дисфункция е хормонозаместителната терапия, която компенсира глюкокортикоидния дефицит. Ако жена със скрита АГС няма репродуктивни планове, кожните прояви на хиперандрогенизъм са незначителни и месечните ритмични, хормони не се прилагат. В други случаи изборът на схема на лечение зависи от формата на ендокринната патология, водещите симптоми и степента на тежестта му. Често назначаването на глюкокортикоидни лекарства допълва други медицински и хирургични методи, подбрани в съответствие с конкретна терапевтична цел:

• Лечение на безплодие. Ако има планове за раждане, жена под контрола на кръвните андрогени приема глюкокортикоиди, докато овулаторният месечен цикъл е напълно възстановен и настъпи бременност. В резистентни случаи също се предписват стимулатори за овулация. За да се избегне спонтанен аборт, хормоналната терапия продължава до 13-та седмица от гестационния период. Естрогените се препоръчват и през първия триместър, а аналози на прогестерон, които нямат андрогенен ефект, се препоръчват при II-III.
• Корекция на нередовна менструация и вирилизация. Ако пациентът не планира бременност, но се оплаква от менструално разстройство, хирзутизъм, акне, за предпочитане е да има естрогенни и антиандрогенни ефекти, както и орални контрацептиви, които съдържат най-новото поколение гестагени. Терапевтичният ефект се постига за 3-6 месеца, но в края на лечението при липса на хормонална заместителна терапия се възстановяват признаците на хиперандрогенизъм.
• Лечение на вродени форми на AHS. Момичетата с признаци на фалшив хермафродитизъм получават адекватна хормонална терапия и извършват хирургична корекция на формата на гениталните органи - клитеротомия, интроитопластика (дисекция на урогениталния синус). В случай на отделни адреногенитални нарушения, в допълнение към глюкокортикоидите, под контрола на активността на ренина, минералокортикоидите се предписват с увеличаване на терапевтичните дози в случай на интеркурентни заболявания.

Определени трудности при лечението на пациента възникват в случаите, когато заболяването не се диагностицира в акушерската болница, а момичето с тежка вирилизация на гениталиите се регистрира и отглежда като момче. В решението за възстановяване на женската полова идентичност, пластичната хирургия и хормоналната терапия допълват психотерапевтичната подкрепа. Решението за запазване на цивилния мъж и премахване на матката с придатъци се взема в изключителни случаи при настояване на пациентите, но този подход се счита за погрешен.

Прогноза и превенция

Прогнозата за своевременно откриване на адреногенитален синдром и адекватно избрана терапия е благоприятна. Дори при пациенти със значителна вирилизация на гениталиите след пластична хирургия са възможни нормален сексуален живот и естествено раждане. Заместващата хормонална терапия във всяка форма на АГС допринася за бърза феминизация - развитието на млечните жлези, появата на менструация, нормализирането на цикъла на яйчниците, възстановяването на генеративната функция. Профилактиката на заболяването се извършва в етапа на планиране на бременността.

Ако в рода са наблюдавани случаи на подобна патология, се посочва генетично консултиране. Тестването на АСТН за двамата съпрузи позволява диагностицирането на хетерозиготна карета или латентни форми на адреногенитално разстройство. По време на бременността синдромът може да бъде открит чрез резултатите от генетичния анализ на клетките на хорионните врили или съдържанието на амниотична течност, получени по метода на амниоцентеза. Неонаталният скрининг, проведен на 5-ия ден след раждането, има за цел да идентифицира повишени концентрации на 17-хидропрогестерон за бърз избор на терапевтична тактика.

Адреногенитален синдром

Адреногенитален синдром (синоними: AHS, вродена дисфункция на надбъбречната кора или вродена надбъбречна хиперплазия) е заболяване, основано на наследствено нарушение на биосинтезата на стероидните хормони.

Надбъбречните жлези и тяхната функция

Надбъбречните жлези са парни органи, разположени в горните полюси на бъбреците. Всяка жлеза е покрита с гъста обвивка (капсула), която прониква навътре и разделя органа на два слоя: кортикално вещество (външен слой) и медула (вътрешен слой). Кортичното вещество синтезира кортикостероиди:

• глюкокортикоиди (кортикостерон, кортизон) - регулират всички метаболитни процеси;
• минералокортикоиди (алдостерон) - регулира калиево-натриевия баланс;
• половите хормони.

Веществото на мозъка е отговорно за производството на катехоламини (адреналин и норепинефрин). Епинефринът увеличава сърдечната честота и силата. Норепинефрин поддържа съдовия тонус.

Механизъм за развитие

Появата на вродена надбъбречна хиперплазия е свързана с инхибиране на производството (производството) на някои кортикостероидни хормони, като едновременно с това се активира производството на други. Това се дължи на липсата на ензим, който участва в стероидогенезата (производството на кортикостероиди). Основният патогенетичен механизъм на AHS е вроден С 21-хидроксилазен ензимен дефицит.

В зависимост от степента на дефицит на ензими се развива дефицит на алдостерон и кортизол. Липсата на последния тип отрицателна обратна връзка стимулира производството на адренокортикотропен хормон (АКТХ), който засяга надбъбречната кора и води до неговата хиперплазия. В резултат, кортикостероидите се синтезират над нормалните, т.е. стероидогенезата се измества към андрогенния излишък.

Тялото развива хиперандрогения с надбъбречен произход. Увеличеното производство на андрогени има вирилизиращ ефект (лат. "Virilis" - мъжки, "вирилизация" - маскулинизация) ефект върху детето в пренаталния период. Впоследствие се развива класическата (вродена) форма на заболяването. Клиничните прояви зависят от степента на активност на мутиралия ген SUR21-B. При пълно отсъствие на активност се образува солеобразуваща форма на синдрома, при която се нарушава продукцията на минералокортикоиди и глюкокортикоиди.

Разпространение на болестта

Разпространението на AGS варира при различните националности. Сред кавказците, класическите варианти на вродена надбъбречна хиперплазия включват един случай на 14 000 новородени (1 до 9800 в Швеция, от 1 до 11 000 в САЩ). В Япония честотата е 1 случай на 18 000 новородени. Сред изолираните популации разпространението на AHS е 5–10 пъти по-високо от средното. Така сред ескимосите от Аляска разпространението на класическите варианти на заболяването е приблизително един случай на 282 новородени.

Форми и прояви

Вродена надбъбречна хиперплазия е много разнообразна по клинични прояви. Има две класически форми на заболяването:

• solteryayuschaya;
• проста форма на вирил.

Пълната липса на ензима е характерна за сол-губещата форма, която се проявява като нарушение на соления метаболизъм (минералокортикоиден дефицит). Ренадостероновата система участва в патологичния процес. Симптомите се появяват в първите дни след раждането на бебето. Адреногениталният синдром при новородени с надбъбречна недостатъчност (липса на алдостерон и кортизон) е придружен от следните симптоми:

• повръщане;
• повръщане;
• лоша периферна циркулация;
• намаляване на теглото;
• сънливост.

Дехидратацията причинява жажда, която предизвиква активно смучене. Тези симптоми се появяват през втората или третата седмица след раждането. Глюкокортикоидният дефицит е показан чрез прогресивна хиперпигментация.

При биохимичния анализ на кръвта присъстват хипонатриемия (липса на натрий), хиперкалиемия (излишък на калий), ацидоза (“окисляване” на организма). При излишък на андрогени от ранните стадии на развитие на плода при новородени момичета се забелязва женски псевдогермафродизъм. Промените варират от обичайната клиторна хипертрофия до пълна вирилизация на външните генитални органи (пенисоподобен клитор с издърпване на уретралния отвор на главата).

Момчетата имат увеличение на пениса с хиперпигментация на скротума. При липса на адекватно лечение в постнаталния период, вирилизацията напредва бързо. Зоните за растеж на костите са затворени преди време, поради което възрастните пациенти са закърнели. При момичетата липсата на лечение води до първична аменорея, свързана с инхибиране на хипофизарно-яйчниковата система чрез хиперпродукция на мъжките полови хормони.

Формата на вирила се характеризира с прогресивна маскулинизация, бързото формиране на органи, повишено освобождаване на хормони на надбъбречната кора. При момичета, родени с кариотип от 46, XX, съществува маскулинизация с различна тежест - от умерено хипертрофиран клитор до абсолютно сливане на лабиалните гънки, за да се образува пенис и скротума. Вътрешната репродуктивна система се формира без особености - по женски тип.

При момчетата вирил AGS веднага след раждането обикновено не се диагностицира, тъй като гениталиите са визуално нормални. Диагнозата се поставя в петата до седмата година от живота, когато се появяват признаци на ранен пубертет. Съществува и некласическа (късна) форма на дефицит на 21-хидроксилаза, която се причинява от 40-80% намаление на ензимната активност в сравнение с нормалните нива.

При момичетата се наблюдава умерено нарастване на клитора, намаляване на размера на матката, ранно образуване на гърдата, преждевременно затваряне на зони на растеж на скелета, нарушения в менструалния цикъл, хирзутизъм (растеж на косата от мъжки тип). Първата менструация настъпва на 15–16-годишна възраст, след което цикълът се разпада, има тенденция към олигоменорея (големи интервали между месеците).

Ефектът на мъжките хормони засяга тена: повече мъжки пропорции на тялото, метене на раменете, стеснен таз, скъсени крайници. Често пациентите продължават да развиват безплодие, често бременността се прекратява в ранните етапи. При момчетата, признак на излишни андрогени е ранното затваряне на зоните на костния растеж, което намалява в тестисите.

При всички деца, независимо от пола, най-честият симптом на некласическата форма на АГС е преждевременното окосмяване на окото на тялото. Латентната вродена надбъбречна хиперплазия няма никакви клинични признаци, но умерено повишено ниво на прекурсорите на кортизола може да се открие в кръвта. Не всички автори разграничават такова състояние в отделна форма на заболяването.

диагностика

Водещо място в диагнозата на заболяването се дава на хормоналните анализи. За определяне на генезиса на андрогените се извършват хормонални тестове преди и след теста за дексаметазон. Намаляването на нивото на DHEA и DHEAS в кръвта след приемане на специални агенти, които инхибират екскрецията на АСТН, показва надбъбречен произход на мъжките хормони.

В случай на сол-губеща форма на заболяването, се наблюдава повишаване на нивото на ренин в плазмата, което отразява липсата на алдостерон и дехидратация. В класическата форма нивото на ACTH се увеличава. В късните форми на заболяването се установява фамилна анамнеза за случаи на неуспех на цикъла при роднини по двете линии. Типичните признаци показват пренебрегвани форми: преждевременно нарастване на телесните косъмчета при мъжки тип, късна менструация, „спортна” физика и др.

С помощта на ултразвук на яйчниците можете да установите ановулация (без овулация): наличието на фоликули с различна степен на зрялост, но не достигащи преовулаторния диаметър. Момичетата имат базална температура с разширена първа фаза и кратка втора. Това показва дефицит на жълтото тяло. Андрогенният тип вагинални намазки също е отбелязан.

AGS, заедно с галактоземията, се отнася до заболявания, които са обект на скрининг диагностика при новородени, но това не е напълно оправдано. Ранният неонатален скрининг не помага за коригиране на нарушенията при момичетата. По-добре е да се извършва пренатална диагностика и пренатално лечение на дефицит на ензими в семейства, в които и двамата родители са хетерозиготни и вече имат болно потомство.

Това ви позволява да вземете решение относно запазването на бременността. В случай на консервация се провежда вътрематочна терапия с хормони, което спестява на момичето да се налага да коригира хирургически гениталиите.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на адреногениталния синдром се извършва с андроген-произвеждащи тумори на надбъбречните жлези и половите жлези, идиопатичен ранен пубертет при момчета. Solteric форма трябва да се разграничава от редки варианти на вродена дисфункция на надбъбречната кора, псевдохипералдостеронизъм и някои други нарушения.

лечение

В класическата форма на децата се предписват хидрокортизонови таблетки (дневна доза от 15-20 мг / м2 телесна повърхност) или преднизолон в доза 5 мг / м2. Дневната доза се разделя на две дози: една трета от дозата сутрин и две трети преди лягане. Това прави възможно потискането на производството на АСТН от хипофизната жлеза до максимум. В случай на дефектна втора фаза на цикъла, се изисква стимулиране на овулацията от петия до деветия ден от цикъла, което значително увеличава шансовете за бременност.

Ако е настъпила бременност, приемът на глюкокортикостероиди трябва да продължи, за да се избегне спонтанен аборт. В случай на загуба на AGS се предписва флудрокортизон (от 50 до 200 µg / ден). Ако има тежки съпътстващи заболявания или хирургична намеса, дозата на глюкокортикоидите се увеличава. Когато се извършва късно диагностициране на вирилната форма на АХС при пациенти с генетично женски пол, хирургичната интервенция е насочена към пластиката на външните полови органи.

Некласическата форма на заболяването изисква лечение само с изразени външни проблеми (акне, хирзутизъм) или намаляване на плодовитостта. В този случай се назначават 0,25-0,5 mg дексаметазон или до 5 mg преднизолон преди лягане.

Акнето и хирзутизмът се коригират ефективно с антиандрогени (ципротерон) заедно с естрогени (като част от оралната контрацепция). Антиандрогенният ефект има спиронолактон. Лекарството се приема по 25 mg два пъти дневно. Употребата на спиронолактон за шест месеца намалява нивото на тестостерон с 80%.

Синтетичните прогестини също намаляват хипертрихозата, но жените с вродена надбъбречна хиперплазия не трябва да ги използват дълго време (според препоръките на лекарите, потискането на гонадотропините е нежелателно, когато функцията на яйчниците е депресирана). Мъжете с некласически тип заболяване не се подлагат на лечение.

перспектива

В класическата форма прогнозата зависи от навременната диагностика (превенция на изразени нарушения на външните генитални органи при момичетата), качеството на предписаното лечение и навременността на операцията върху гениталиите. Устойчивостта на хиперандрогенизъм или свръхнасищане с кортикостероиди причиняват на пациентите да останат къси на ръст.

Това, заедно с козметични дефекти, значително нарушава психосоциалната адаптация. С адекватно и навременно лечение при жени с класическа форма на АХС е възможно да се осигури безопасно начало и бременност на бременността.