Адреногенитален синдром при момичета (AGS)

Адреногенитален синдром при момичета (AGS) се дължи на нарушен синтез на хормони в надбъбречните жлези и яйчниците, които допринасят за появата на редица патологични признаци. Болестта, генетично определена, започва в периода на пренаталното развитие (вродена форма на адреногенитален синдром) или се проявява в стадия на пубертета (пубертетна форма на адреногениталния синдром). По-рядко, признаците на тази патология се появяват след пълноценния пубертет (следпуббертална форма на адреногенитален синдром).

Появата на проста вирилизираща форма на адреногениталния синдром е свързана с увеличаване на синтеза на андрогените в надбъбречната кора, причинени от дефицит на С21 хидроксилазен ензим. Липсата на този ензим води до намаляване на синтеза на кортизол и увеличаване на предшествениците - андрогени (тестостерон, дехидроепиандростерон, андростендиол). Андрогените имат маскулизиращо действие върху тялото на момичето (вид на тялото и мъжки растеж на косата, недоразвитие на вторични сексуални характеристики, хипертрофия на клитора и др.).

Вродена форма на адреногенитален синдром. Прекомерното образуване на андроген започва в пренаталния период. Ако този процес настъпи от 13-14 седмично вътрематочно развитие, се наблюдава рязка вирилизация на външните генитални органи (пенис-подобен клитор, гениталните гънки са свързани и образуват скротума, запазва се урогениталния синус), в резултат на което се правят грешки при определяне на пола при раждане. Развитието на матката, тръбите и яйчниците не е нарушено. Поради нарушаването на развитието на външните генитални органи, вродената форма на AHS се нарича фалшива женска хермафродитизъм.

В детска възраст, хиперандрогенизмът води до ускорен растеж (през първото десетилетие от живота) и съзряване на скелетната система, развитие на мъжкия сексуален пилозис. Поради ранното съзряване на скелетната система, момичетата спират да растат по-рано от обичайното и техният растеж е нисък със значително развитие на мускулите (раменният пояс е широк, тазът е тесен).

Поради увеличаването на андрогените вторичните полови характеристики не се развиват. Разрастването на косата на пубиса и аксиларните кухини започва на възраст от 3-4 години, косата на лицето (горната устна и устата, мустаците) се появява на възраст 8-10 години. Ако не се лекува, менструалната функция не се проявява. По този начин, има процес на преждевременно сексуално развитие хетеросексуален тип.

Диагностика на вроден адреногенитален синдром при момичетата се основава на данни от анамнеза, изследване, антропометрия, запознаване със структурата на външните полови органи. Дефиницията на 17-кетостероиди е важна, чието отделяне е 5-10 пъти по-високо от възрастовата норма.

Пубертатна форма на адреногенитален синдром. Причината за тази патология е също дефицит на С21-хидроксилаза. Въпреки това, за разлика от вродената форма на адреногениталния синдром, дефицитът на този ензим е по-слабо изразен и се проявява по време на пубертета, когато настъпва физиологично повишаване на ендокринната функция на надбъбречните жлези. Хиперандрогенизмът в тази форма на AHS е по-слабо изразен, отколкото при вродени, което определя характеристиките на клиничната картина. Клиничната проява на тази патология се влияе и от по-късно проявление на стероидогенезисните нарушения в надбъбречните жлези.

При тази форма на адреногенитален синдром, хипертрихозата е умерено изразена. Развитието на косата на лицето, краката, около зърната, растежът на косата е оскъден, срамната коса е мъжка. Млечните жлези се развиват бавно, не се установява нормална менструална функция (хипоменструален синдром). Не се наблюдава груба промяна в състоянието, но се наблюдава стесняване на таза и увеличаване на ширината на раменете. Отбелязана хипертрофия на клитора. Няма други аномалии на външните полови органи.

Пост-пубертална форма на адреногенитален синдром. Характеризира се с факта, че дефицитът на ензима С21-хидроксилаза и нарушаването на стероидогенезата в надбъбречните жлези се проявяват след завършване на процесите на сексуално и физическо съзряване, на възраст 17-20 години и по-възрастни. Ето защо, ефектът от излишното съдържание на андроген се изразява под формата на постепенно увеличаваща се хипертрихоза (растеж на косата по лицето, ареокулатура, крака) и малка клиторна хипертрофия. Менструални цикли ановулаторни, менструация рядка, оскъдна (хипоменструален синдром), аменорея, характеризираща се с безплодие.

Разпознаването на пубертетни и постпубертални форми на адреногенитален синдром се прави на базата на анамнеза, изследване, приложение на изследването на репродуктивната система и функцията на надбъбречните жлези.

Адреногенитален синдром: причини, признаци, диагноза, как да се лекува, прогноза

Адреногенитален синдром (AHS) е наследствена ензимопатия с вродена хиперплазия на надбъбречната кора. В основата на патологията е генетично определено нарушение на процеса на стероидогенеза. AGS се характеризира с хиперсекреция на андрогените от надбъбречните жлези, потискане на производството на гонадотропни хормони и глюкокортикоиди, нарушена фоликулогенеза.

В официалната медицина AGS се нарича синдром на Apera-Gamma. Характеризира се с хормонален дисбаланс в организма: прекомерно съдържание на андроген в кръвта и недостатъчно количество кортизол и алдостерон. Последствията от болестта са най-опасни за новородените. В телата им има много андрогени и малко естрогени - мъжки и женски полови хормони.

Първите клинични признаци на заболяването се появяват при деца непосредствено след раждането. В някои изключително редки случаи AGS се открива при лица на възраст 20-30 години. Разпространението на синдрома варира значително между етническите групи: то е най-високо сред евреите, ескимосите и членовете на европейската раса.

Малка анатомия

Надбъбречните жлези са двойки ендокринни жлези, разположени над горната част на бъбреците. Това тяло осигурява гладкото функциониране на всички системи на тялото и регулира обмяната на веществата. Надбъбречните жлези, заедно с хипоталамо-хипофизната система, осигуряват хормонална регулация на жизнените функции на тялото.

Надбъбречните жлези се намират в ретроперитонеалното пространство и се състоят от външна кортикална и вътрешна мозъчна мозъчна мазнина. Кортикалните клетки отделят глюкокортикостероид и половите хормони. Кортикостероидните хормони регулират метаболизма и енергията, осигуряват на организма имунна защита, тонизират съдовата стена и помагат за адаптиране към стреса. В медулата се получават катехоламини - биологично активни вещества.

Кортизолът е хормон от групата на глюкокортикостероидите, секретирани от външния слой на надбъбречните жлези. Кортизолът регулира въглехидратния метаболизъм и кръвното налягане, предпазва организма от ефектите на стресови ситуации, има лек противовъзпалителен ефект и повишава нивото на имунната защита.

Алдостеронът - основният минералокортикоид, произвеждан от жлезистите клетки на надбъбречната кора и регулиращ метаболизма на водно-солевата система в организма. Премахва излишната вода и натрий от тъканите в вътреклетъчното пространство, предотвратява образуването на оток. Като действа върху бъбречните клетки, алдостеронът може да увеличи обема на циркулиращата кръв и да повиши кръвното налягане.

класификация

Има 3 клинични форми на AGS, които се основават на различна степен на дефицит на 21-хидроксилаза:

• Пълната липса на 21-хидроксилаза в кръвта води до развитие на загубена форма. Това е доста често срещано и животозастрашаващо. В тялото на новороденото се нарушава водно-солевият баланс и се прави реабсорбция в бъбречните тубули, настъпва прекомерно уриниране. На фона на натрупването на соли в бъбреците, работата на сърцето се нарушава, настъпват скокове на кръвното налягане. Още на втория ден от живота, детето става бавно, сънливо, адинамично. Пациентите често уринират, оригват, разкъсват, почти не ядат. Бебетата умират от дехидратация и метаболитни нарушения. При момичетата се наблюдават явленията на псевдохермафродитизма.
• Частичният дефицит на 21-хидроксилаза се дължи на типичната вирилова форма на синдрома. Освен това, на фона на нормалните нива на алдостерон и кортизол в кръвта, нивото на андрогените се увеличава. Тази патология не е съпроводена с надбъбречна недостатъчност, а се проявява само чрез сексуална дисфункция. При момичетата клиничната картина на заболяването е много по-ярка, отколкото при момчетата. Първите симптоми се появяват веднага след раждането. Увеличението на клитора варира от незначителната хипертрофия до пълното образуване на мъжкия пенис. В този случай, яйчниците, матката и фалопиевите тръби се развиват нормално. Късно откриване на патология и липса на лечение води до прогресиране на заболяването. При момчетата с AGS клиничната картина е по-слабо изразена. Гениталиите им при раждането се формират правилно. Синдромът на преждевременния пубертет се проявява клинично след 3-4 години. С напредването на момчето прогресира репродуктивната дисфункция: развива се олиго- или азооспермия.
• Придобива се атипична късна или пост-пубертална форма. Тя се развива само при жени, които са сексуално активни и има оскъдна клинична картина до пълно отсъствие на симптоми. Причината за патологията обикновено се превръща в тумор на надбъбречните жлези. При пациенти с ускорен растеж клиторът се увеличава, появяват се акне, хирзутизъм, дисменорея, поликистозни яйчници и безплодие. При тази форма на синдрома рискът от спонтанен аборт и ранна смърт е висок. Атипичната форма е трудно диагностицирана, което е свързано с неяснотата на симптомите и липсата на изразена надбъбречна дисфункция.

етиопатогенезата

AGS се появява при индивиди с вроден дефицит на ензима С21 хидроксилаза. За да се поддържа нейното количество в организма на оптимално ниво, необходим е пълноценен ген, локализиран в автозомите на хромозома 6. Мутацията на този ген води до развитие на патология - увеличаване на размера и влошаване на функционирането на кортикалния слой на надбъбречните жлези.

Наследяването на синдрома се извършва по автозомно-рецесивен начин - веднага от двамата родители. Носителят на един синдром на мутантния ген не се проявява клинично. Проявлението на заболяването е възможно само при наличие на дефектни гени в двата автозоми на 6-та двойка.

Модели на наследствено предаване на адреногенитален синдром:

1. Децата, родени от здрави родители, които носят мутантния ген, могат да наследят надбъбречната хиперплазия.
2. Деца, родени от здрава майка от болен баща, са здрави носители на болестта.
3. Деца, родени от здрава майка от мутации на баща-носител в 50% от случаите, ще страдат от AGS, а в 50% ще останат здрави носители на засегнатия ген.
4. Децата, родени от болни родители, ще наследят болестта в 100% от случаите.

В изключително редки случаи, адреногениталния синдром се наследява спорадично. Внезапното начало на патологията се дължи на отрицателното въздействие върху образуването на женски или мъжки зародишни клетки. В изключително редки случаи болните деца се раждат от абсолютно здрави родители. Причината за тези аномалии могат да бъдат неоплазмите на надбъбречните жлези и хиперпластичните процеси в жлезите.

Патогенетични връзки на AGS:

• дефект на гена, кодиращ ензима 21-хидроксилаза,
• липса на този ензим в кръвта,
• нарушение на биосинтеза на кортизол и алдостерон,
• активиране на хипоталамусно-хипофизарно-надбъбречната система,
• Хиперпродукция на ACTH,
• активно стимулиране на надбъбречната кора
• увеличаване на кортикалния слой поради пролиферацията на клетъчните елементи,
• натрупване на прекурсор на кортизол в кръвта,
• хиперсекреция на надбъбречните андрогени,
• женски псевдо-хермафродитизъм,
• синдром на преждевременния пубертет при момчетата.

Рискови фактори, които активират механизма на патологията:

1. прием на мощни лекарства
2. повишено ниво на йонизиращо лъчение,
3. продължителна употреба на хормонални контрацептиви,
4. нараняване
5. интеркурентни заболявания
6. напрежения,
7. оперативни интервенции.

Причините за AHS са изключително наследствени, въпреки влиянието на провокиращите фактори.

симптоматика

Основните симптоми на AGS:

• Болни деца в ранна възраст са високи и имат голяма телесна маса. С развитието на детето тялото се променя. Още на 12-годишна възраст растежът спира и телесното тегло се връща към нормалното. Възрастните се отличават с нисък ръст и тънка физика.
• Признаци на хиперандрогенизъм: голям пенис и малки тестиси при момчета, пенис-клитор и мъжки растеж при момичетата, наличие на други мъжки симптоми при момичета, хиперсексуалност, груб глас.
• Бърз растеж с костна деформация.
• Нестабилно психично състояние.
• Устойчивата хипертония при деца и диспепсията са неспецифични признаци, които се срещат при много заболявания.
• Хиперпигментация на кожата на детето.
• Периодични спазми.

Solterary форма се различава тежка хода и е рядкост. Болестта се проявява:

1. муден смучене
2. понижаване на кръвното налягане,
3. диария,
4. тежко повръщане
5. конвулсии,
6. тахикардия,
7. нарушение на микроциркулацията,
8. загуба на тегло
9. дехидратация,
10. метаболитна ацидоза,
11. увеличаване на адинамията
12. дехидратация,
13. спиране на сърцето поради хиперкалиемия.

Solterary форма се характеризира с хиперкалиемия, хипонатриемия, хипохлоремия.

Опростената форма на АГС при момчета на възраст 2 години се проявява:

1. уголемяване на пениса
2. хиперпигментация на скротума,
3. потъмняване на кожата около ануса,
4. хипертрихоза,
5. появата на ерекция
6. с нисък, груб глас
7. появата на акне вулгарис
8. маскулинизация,
9. ускорено образуване на кост,
10. къс ръст.

Пост-пуберталната форма се проявява при юноши:

1. късно менархе
2. нестабилен менструален цикъл с нарушение на честотата и продължителността,
3. олигоменорея,
4. растеж на косата в нетипични места
5. мазна кожа на лицето,
6. разширени и разширени пори
7. мъжко тяло
8. mikromastiey.

За да се провокира развитието на тази форма на АХС може да се извърши аборт, спонтанен аборт, неразвиваща се бременност.
При момичетата класическата вирилна форма на АГС се проявява в междусекторната структура на външните гениталии: голям клитор и удължение на уретралния отвор на главата. Големи срамни устни наподобяват скротум, в подмишниците и пубисната коса започват да растат рано, скелетните мускули се развиват бързо. Явно изразената AGS не винаги определя пола на новородено. Болните момичета много приличат на момчета. Те не растат млечни жлези, менструация отсъства или стават нередовни.

Децата с ОКС са в диспансера на детските ендокринолози. С помощта на съвременни терапевтични техники специалистите провеждат медицинско и хирургично лечение на синдрома, което позволява на детето да се развива правилно в бъдеще.

AGS не е смъртоносна болест, въпреки че някои от нейните симптоми психологически потискат пациентите, което често води до депресия или нервен срив. Навременното откриване на патология при новородените позволява на болните деца да се адаптират с времето към обществото. Когато се открие заболяване при деца в училищна възраст, ситуацията често излиза извън контрол.

Диагностични мерки

Диагнозата AGS се основава на анамнестични и фенотипни данни, както и на резултатите от хормонални изследвания. По време на общия преглед се оценяват стойностите на пациентите, височината, състоянието на гениталните органи, степента на разпространение на косата.

Лабораторна диагноза:

• Хемограма и биохимия на кръвта.
• Изследване на хромозомния набор - кариотип.
• Изследването на хормоналния статус използва ензимен имуноанализ, който показва съдържанието на кортикостероиди и АСТН в серума.
• Radioimmunoassay определя количеството кортизол в кръвта и урината.
• При съмнителни случаи правилната диагноза позволява молекулярно-генетичен анализ.

Инструментална диагностика:

1. Рентгенографията на ставите на китката ни позволява да установим, че костната възраст на пациентите е пред паспорта.
2. При ултразвук момичетата намират матката и яйчниците. Ултразвукът на яйчниците има важна диагностична стойност. Пациентите намират мултифоликулярни яйчници.
3. Томографско изследване на надбъбречните жлези Ви позволява да изключите туморния процес и да определите съществуващата патология. С AGS, парната жлеза е значително увеличена, а формата й е напълно запазена.
4. Радионуклидното сканиране и ангиографията са помощни диагностични методи.
5. Аспирационната пункция и хистологичното изследване на пунктата при изследване на клетъчния състав се извършват в особено тежки и напреднали случаи.

Неонаталният скрининг се извършва на 4-тия ден след раждането на бебето. Капка кръв се взема от петата на новородено и се поставя върху тест лента. От получения резултат зависи от по-нататъшната тактика на болното дете.

лечение

AGS изисква хормонално лечение през целия живот. За възрастни жени, субституиращата терапия е необходима за феминизацията, за мъжете се извършва за премахване на стерилността, а за децата - за преодоляване на психологическите затруднения, свързани с ранното развитие на вторични сексуални характеристики.

Медикаментозната терапия на заболяването е използването на следните хормонални лекарства:

• За корекция на хормоналната функция на надбъбречните жлези, на пациентите се предписват глюкокортикоидни лекарства - “дексаметазон”, “преднизолон”, “хидрокортизон”.
• В случай на спонтанен аборт се предписва Duphaston.
• Естроген-андрогенни лекарства се показват на жени, които не планират бъдеща бременност - „Даян-35”, „Марвелон”.
• За да се нормализира функцията на яйчниците, е необходимо да се приемат орални контрацептиви с прогестини.
• От нехормонални лекарства намалява хирзутизма "Верошпирон".

Възможно е да се предотвратят кризи на надбъбречната недостатъчност чрез увеличаване на дозата на кортикостероидите 3-5 пъти. Лечението се счита за ефективно, ако жените имат нормален менструален цикъл, има овулация и е започнала бременност.

Хирургично лечение на AHS се извършва за момичета на възраст 4-6 години. Състои се в корекция на външните полови органи - пластична хирургия на влагалището, клиторектомия. Психотерапията е предназначена за пациенти, които не могат да се адаптират в обществото и не се възприемат като пълноправен човек.

предотвратяване

Ако семейна история на хиперплазия на надбъбречните жлези, всички двойки трябва да се консултират с лекар-генетик. Пренаталната диагностика е динамичен мониторинг на бременна жена в риск 2-3 месеца.

Предотвратяването на AGS включва:

1. редовни прегледи при ендокринолог,
2. скрининг на новородени
3. внимателно планиране на бременността
4. изследване на бъдещи родители за различни инфекции,
5. премахване на въздействието на застрашаващи фактори
6. посещение на генетиката.

перспектива

Навременната диагноза и качествената заместителна терапия правят прогнозата на заболяването сравнително благоприятна. Ранното хормонално лечение стимулира правилното развитие на половите органи и позволява запазване на репродуктивната функция при жените и мъжете.

Ако хиперандрогенизмът продължава или не може да се коригира с кортикостероидни лекарства, пациентите остават с малък ръст и имат характерни козметични дефекти. Това намалява психосоциалната адаптация и може да доведе до нервен срив. Адекватното лечение позволява на жени с класически форми на АХС да забременеят, да носят и да раждат здраво дете.

Вроден адреногенитален синдром при момичета

През 1951 г. Уилкинс и колегите за първи път докладват за положителните резултати от хормоналното лечение на адреногениталния синдром при децата и описват клиничната картина на това своеобразно заболяване, което поради съществените особености на патогенезата, клиниката и терапията се разглежда като специална форма на ендокринна патология.

Под адреногенитален синдром те означават такива промени в структурата на гениталните органи и развитието на вторични полови характеристики, които са причинени от действието на прекомерна секреция на андроген с надбъбречен произход, което води до демонтиране на женското тяло. Повишеното производство на андроген може да бъде причинено или от неоплазма, или от хиперплазия на надбъбречната кора. Хиперплазията обикновено се явява като вродена аномалия и е много по-честа причина за адреногенитален синдром при момичетата в сравнение с постнаталните неоплазми. Този вроден синдром, според Prader, се среща средно при 1 на 5000 новородени.

Патогенетичните механизми на андрогенна хиперпродукция при адреногенитален синдром на базата на нов растеж и на основата на хиперплазия не са същите, като между тези два механизма съществува фундаментална разлика. При наличието на неоплазма на кората на надбъбречната жлеза, повишената секреция на андрогените е основна, тъй като се причинява от самия тумор. Ето защо, ефективното лечение може да бъде постигнато само чрез своевременно отстраняване на тумора. При наличието на хиперплазия на надбъбречната кора, прекомерната секреция на андрогените възниква вторично в резултат на повишено освобождаване на адренокортикотропен хормон (АКТХ) в предния лоб на хипофизната жлеза.

Патологията започва в периода на пренаталния живот, както се смята, на базата на липсата на ензими, необходими за синтеза на глюкокортикоиди от надбъбречните жлези, включително кортизона. Последното, както е известно, потиска прекомерното освобождаване на АСТН. И както при вродения адреногенитален синдром, поради горната причина, синтеза на кортизон се нарушава и съдържанието му в тялото се намалява, има хиперпродукция на АСТН, която прекомерно стимулира функцията на ретикуларната зона на кората на надбъбречната жлеза, където се образуват андрогени, причинявайки неговата хиперплазия. От това става ясно защо употребата на кортизон в това заболяване може да има положителен терапевтичен ефект.

При вроден адреногенитален синдром се наблюдава повишено отделяне на урината от крайните андрогенни и прогестеронови метаболити: 17-кетостероиди, прегнандиол и бременнириол. Това се взема предвид при диференциалната диагноза. Важно е да се отбележи, че при хиперплазия и хиперфункция на надбъбречната кора, които причиняват проявите на вирилизъм, се наблюдава в една или друга степен инхибирането на гонадотропната функция на хипофизната жлеза.

Клиничните симптоми на вроден адреногенитален синдром при новородено момиче се проявяват само с промени, характерни за външната женска псевдогермафродитизъм. Вътрешните генитални органи обикновено се развиват според женския тип. Характерът и степента на промените във външните гениталии варират в зависимост от количеството на прекалено секретираните андрогенни хормони и продължителността на тяхната хиперсекреция по време на феталния живот. При относително малък излишък на андрогени и късна поява на патология (след 5 месеца вътрематочно развитие) обикновено се наблюдава само хипертрофия на клитора. С по-ранно начало на патологичния процес и по-големия излишък на андрогени, в допълнение към увеличаването на клитора, се наблюдава и недостатъчно развитие на синусовия урогенитал и изразена хипотрофия на малките срамни устни. Накрая, при тежки степени на тежест на синдрома се наблюдават хетеросексуални промени във всички външни генитални части: пенис-подобен клитор, атрофия на малките срамни устни, голяма хипертрофия - като скротума, запазен урогенитален синус с необичайно разположение на външния отвор на уретрата.

В по-късните години, промените в гениталиите започват да стават все по-очевидни, появяват се и се развиват повече или по-малко изразени признаци на вирилизъм и извън гениталиите; преждевременно физическо развитие; увеличаване на растежа на момичето, което обикновено спира на 10–12 години поради преждевременно затваряне на зони на растеж в тубуларните кости; мощно развитие на мускулите. Около 3-5 години, растителността започва да се появява в областта на гениталиите, а малко по-късно - в аксиларната област, в 12-13 години, растителността се появява на лицето, често е обща хипертрихоза, гласът става нисък. Развитието на женските полови органи и вторичните сексуални характеристики (матка, яйчници, млечни жлези и др.), Обратно, изостава, тъй като повишаването на активността на андрогените инхибира секрецията на хипофизни гонадотропни хормони.

С настъпването на пубертета и в следващите години, с рязко проявление на синдрома, се наблюдава първична аменорея и ясно се разкриват особеностите на интерсексуалността. Но такива случаи са редки, по-често се наблюдават по-слабо изразени отклонения, менструацията се появява с известно закъснение, а понякога и във времето. Често, когато едно момиче се ражда и в ранна детска възраст, нищо не хваща окото и само в по-късни години (12-16 години) те обикновено отиват при лекар за нередовна менструация (вторична аменорея, хипоменорея) или вирусна хипертрихоза.

От патоанатомичните промени, наблюдавани при вроден адреногенитален синдром, Берич и други автори отбелязват следното като най-значимо: хиперплазия на ретикуларната зона на надбъбречната кора; хипоплазия на матката; недостатъчно развитие на яйчниците, което изглежда намалява в детска и юношеска възраст, с голям брой атретични фоликули, или с поликистозни промени и удебелена туника albuginea, подобна на наблюдаваната при синдрома на Stein-Leventhal.

Що се отнася до разпознаването на вроден адреногенитален синдром, на първо място трябва да се подчертае значението на ранната диагностика (ако е възможно при раждането на детето), като се дава възможност за правилно идентифициране на женския пол на новороденото и осигуряване на успех на лечението, което зависи изцяло от това колко рано е започнало. Ранното лечение също може да предотврати непосредственото усложнение под формата на тежко нарушение на метаболизма на водно-солта, което може да доведе до смърт на дете през първите две седмици от живота му.

При раждането разпознаването на адреногениталния синдром може да доведе до значителни затруднения. Липса на тестиси, откриване на матката чрез палпация (яйчниците на тази възраст обикновено не се откриват) и повишаване на урината 17-кетостероиди, прегнандиол и бременност в урината - всичко това позволява на мнозинството от децата да изключат мъжкия псевдогермафродитизъм и да диагностицират адреногениталния синдром. В по-късните години се улеснява диференциалната диагноза, тъй като се развиват признаци на вирилизъм и вторични сексуални характеристики на мъжки тип, което не се наблюдава при хермафродитизъм или при проста хипертрихоза.

Както е отбелязано по-горе, клиничните симптоми на вроден адреногенитален синдром, винаги развиващи се в почвата на хиперплазия на надбъбречната кора, са в много отношения подобни на симптомите на адреногениталния синдром, възникващи от растежа на надбъбречната кора. За диференциалната диагноза между тези две клинични форми могат да бъдат използвани следните основни изследователски методи: 1) определяне на съдържанието на андрогенните и прогестероновите метаболити в дневната урина - 17-кетостероиди, прегнандиол и бременриол; 2) тест на кортизона на Уилкинс; 3) Рентгеново изследване на надбъбречните жлези.

Екскрецията с урина с повече от 10 mg 17-кетостероиди на ден показва повече за неоплазма, отколкото за хиперплазия на надбъбречната кора. Екскрецията на бременнириол е специфична само за хиперплазия (до 5-7 mg дневно), а в други случаи се откриват само следи от него в урината. За хиперплазия на надбъбречната кора се характеризира с рязко увеличаване на съдържанието на прегнандиол в дневната урина (до 20 mg или повече).

Тестът на кортизона на Уилкинс също има голяма диференциална диагностична стойност. Този тест се основава на факта, че с прилагането на големи дози кортизон или преднизолон, освобождаването на АСТН се инхибира рязко. В резултат на това, при хиперплазия на надбъбречната кора, екскрецията на 17-кетостероиди в урината след 3-4 дни е значително намалена, а при неоплазма не се променя поради факта, че андрогенната хиперсекреция се причинява от самия тумор и възниква независимо от стимулиращия ефект на АКТХ.

Ценни диференциални диагностични данни могат да бъдат получени чрез рентгенография на надбъбречната област след предварително инжектиране на въздух (кислород) в чернодробната чернодробна тъкан. Този метод може да открие както тумор, така и хиперплазия на надбъбречната кора. По правило неоплазма засяга само една от надбъбречните жлези, вродената хиперплазия е двустранна.

Вроден адреногенитален синдром в момента се лекува с кортизон и неговите производни. Тази терапия е заместителна и се основава на съвременни идеи за патогенезата на заболяването (недостатъчен синтез на кортизон). Както вече беше отбелязано, по-ранното лечение е започнало, толкова по-ефективно е то. Повечето автори препоръчват започване на лечение с големи дози кортизон (до 100-125 mg дневно интрамускулно) под контрола на екскрецията на 17-кето стероиди в урината, като постепенно се намалява дозата до 25-15 mg кортизон на ден. Някои автори препоръчват използването на по-малки дози кортизон, особено при деца. Например, Bierich съобщава, че добър терапевтичен ефект е бил получен две седмици след началото на лечението на 15-годишно момиче с интрамускулни инжекции от кортизон 9 mg дневно и смята, че повече от 30 mg от това лекарство не трябва да се използва обикновено.

Л. Г. Тумилович правилно подчертава, че когато се предписва терапевтична доза от хормон, както при теста за кортизон, винаги трябва да се вземе предвид възрастта на детето. Авторът е получил добър терапевтичен ефект (въз основа на естеството на екскрецията на 17 кетостероиди в урината), започвайки лечение с кортизон за деца на възраст 5–9 години от доза от 50 mg, при U - 13 години - до 75 mg, на 14–15 години –– 100- 125 mg на ден, като постепенно намаляват дозата на хормона.

При продължителна употреба на големи дози кортикоиди понякога се наблюдават такива неприятни усложнения като повишаване на кръвното налягане, глюкозурия, затлъстяване и остеопороза. Ето защо, някои автори препоръчват използването на преднизон като по-ефективно лекарство, което не осигурява, освен това, такива странични ефекти като кортизон. Преднизолон се използва в по-малки дози, започвайки с 30-25 mg, като постепенно намалява количеството му до 5 mg на ден (Новаковски и др.). Кортизон се използва също per os, в таблетки по 0,025, 4 таблетки 2 пъти дневно, след това дозата постепенно се намалява до 2 таблетки дневно. Пероралният метод е много по-малко ефективен. Лечението продължава непрекъснато до персистиращо намаляване на количеството на секретираните 17-кетостероиди (поне до 8-12 mg) и облекчаване на други клинични симптоми на вирилизация.

С изразени, обезобразяващи хетеросексуални промени във външните полови органи, трябва да се прибегне до хирургични методи на лечение в комбинация с хормонални. Пластичната хирургия се състои в реконструкция на урогениталния синус и ампутация на хипертрофирания клитор. По въпроса за възрастта, най-благоприятната за хирургическа намеса, няма консенсус. През последните години все повече операции се извършват от 2-3 години. Няма консенсус по въпроса дали да се извърши операция върху урогениталния синус и клитора едновременно или на два етапа. М. В. Дъбнов изразява мнението, че в по-ранна възраст е по-целесъобразно да се работи на два етапа, а в по-старите години е възможно да се работи едновременно.

Вроден адреногенитален синдром при момичета

Адреногениталният синдром е вродено наследствено заболяване, което се дължи на малоценността на ензимните системи, участващи в синтеза на стероидни хормони на надбъбречната кора и води до намаляване на производството на кортизон.

При момичетата има две форми на адреногенитален синдром: вродена (класическа) и лека.

От друга страна, леката форма на адреногенитален синдром включва синдром на късен стадий и латентна форма.

В зависимост от клиничните прояви, вродената форма на адреногениталния синдром се разделя на вирилна, хипертонична и соле-губеща.

Симптомите на адреногениталния синдром при момичетата

Формата на загуба на сол в комбинация с псевдогермафродизъм при момичетата се характеризира с промяна в минералния метаболизъм. Надбъбречната недостатъчност се проявява чрез хипогликемия, артериална хипотония, дехидратация, хиперкалиемия, хипонатриемия. При дете с тази форма на адреногенитален синдром, на практика от първите дни на живота, има интензивно повръщане, което не е свързано с приема на храна.

Синдромът на загуба на сол в по-малко тежко течение се проявява чрез регургитация, спиране на теглото, слаб апетит, тревожност. Малко по-късно се появява диария, появява се повръщане, бърза загуба на телесно тегло, признаци на дехидратация. Цианозата се появява около очите и устата, мускулната хипотония отстъпва на конвулсии, наблюдава се суха кожа.

Хипертензивната форма на адреногениталния синдром е придружена от нарушение на сърдечно-съдовата система, причинена от продължителна артериална хипертония, което води до бъбречна и сърдечна декомпенсация. В някои случаи, усложнен от инсулт.

Вродена форма на адреногенитален синдром може да варира от хирсутизъм до хетеросексуалност.

Диагностика на адреногениталния синдром

Диагнозата на адреногениталния синдром в повечето случаи не предизвиква затруднения. Голяма роля играе фамилната анамнеза, хормонални изследвания, фенотипни данни (развитие на млечните жлези, състояние на кожата, растеж на косата, изграждане на тялото). Извършва се и ултразвук на яйчниците.

Лечение на адреногенитален синдром

Лечението на адреногениталния синдром включва коригиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези. За целта използвайте глюкокортикоидни лекарства.

В зависимост от формата на адреногениталния синдром се препоръчват различни форми на лечение.

В случаи на не-интерес на жените по време на бременност в присъствието на нередовна менструация, пустулозен обрив по кожата, прекомерна косматист, предписана терапия с лекарства, които съдържат антиандрогени и естрогени.

Адреногенитален синдром - всички особености на патологията

За първични и вторични сексуални характеристики са хормони, някои от които се произвеждат в надбъбречните жлези. Има вродено заболяване, характеризиращо се с дисфункция на тези ендокринни жлези и прекомерна секреция на андрогените. Превишението на мъжките полови хормони в организма води до значителни промени в структурата на тялото.

Адреногенитален синдром - причини

Включената патология се дължи на вродена генетична мутация. Рядко се диагностицира, честотата на поява на адреногенитален синдром е 1 случай на 5000-6500. Промяната в генетичния код провокира увеличаване на размера и влошаването на надбъбречната кора. Производството на специфични ензими, които участват в производството на кортизол и алдостерон, е намалено. Недостигът им води до увеличаване на концентрацията на мъжките полови хормони.

Адреногенитален синдром - класификация

В зависимост от степента на растеж на кората на надбъбречната жлеза и тежестта на симптомите, описаното заболяване съществува в няколко вариации. Форми на адреногенитален синдром:

• solteryayuschaya;
• вирил (прост);
• пост-пубертален (некласически, нетипичен).

Адреногенитален синдром - форма на загуба на сол

Най-често срещаният тип патология, диагностицирана при новородени или деца през първата година от живота. В единичната форма на адреногенитален синдром са характерни хормоналния дисбаланс и недостатъчността на функцията на надбъбречната кора. Този тип заболяване е придружено от твърде ниска концентрация на алдостерон. Необходимо е да се поддържа водно-солевият баланс в организма. Посоченият адреногенитален синдром провокира нарушение на сърдечната дейност и скокове на кръвното налягане. Това се случва на фона на натрупването на соли в бъбреците.

Адреногенитален синдром - форма на вирил

Прост или класически вариант на патологията не е съпроводен с явления на надбъбречна недостатъчност. Описаният адреногенитален синдром (AGS на вирилната форма) води само до промени във външните полови органи. Този тип заболяване също се диагностицира в ранна възраст или непосредствено след раждането. Вътре в репродуктивната система остава нормално.

Пост-пубертална форма на адреногенитален синдром

Този тип заболяване се нарича също така атипично, придобито и некласическо. Този адреногенитален синдром се появява само при жени, които са сексуално активни. Причината за развитието на патологията може да бъде или вродена мутация на гените, или тумор на надбъбречната кора. Това заболяване често е придружено от безплодие, следователно, без адекватна терапия, адреногенитален синдром и бременност са несъвместими концепции. Дори и с успешното схващане за висок риск от спонтанен аборт, плодът умира дори в ранните стадии (7-10 седмици).

Адреногенитален синдром - симптоми

Клиничната картина на описаната генетична аномалия съответства на възрастта и формата на заболяването. Понякога не може да се определи адреногениталния синдром при новородените, поради което пола на бебето може да бъде идентифициран неправилно. Специфични признаци на патология стават забележими от 2-4 години, в някои случаи се появява по-късно, в юношеството или зрелостта.

Адреногенитален синдром при момчета

В случай на форма на загуба на сол на заболяването се наблюдават симптоми на нарушения във водно-солевия баланс:

• диария;
• тежко повръщане;
• ниско кръвно налягане;
• конвулсии;
• тахикардия;
• загуба на тегло

Простия адреногенитален синдром при мъжките деца има следните симптоми:

• уголемен пенис;
• прекомерна пигментация на кожата на скротума;
• тъмен епидермис около ануса.

Новородените момчета рядко се диагностицират, тъй като клиничната картина в ранна възраст е лека. По-късно (от 2-годишна възраст) е забележим адреногенитален синдром:

• растеж на косата по тялото, включително гениталиите;
• нисък, груб глас;
• хормонални акне (акне вулгарис);
• маскулинизация;
• ускоряване на образуването на кост;
• къс ръст.

Адреногенитален синдром при момичета

По-лесно е да се определи заболяването, което се разглежда при женските бебета, то е придружено от следните симптоми:

• хипертрофиран клитор, изглежда много подобен на пениса;
• големите срамни устни приличат на скротума;
• вагината и уретрата се комбинират в урогениталния синус.

На фона на знаците, новородените момичета понякога се бъркат с момчета и отглеждат в съответствие с неправилния пол. Поради това, в училище или юношеството, тези деца често имат психологически проблеми. Вътре в репродуктивната система на момичето е напълно в съответствие с женския генотип, така че тя се чувства като жена. Детето започва вътрешни противоречия и трудности с адаптацията в обществото.

След 2 години, вроденият адреногенитален синдром се характеризира със следните симптоми:

• преждевременно нарастване на пубиса и подмишниците;
• къси крака и ръце;
• мускулатура;
• поява на лицева коса (до 8-годишна възраст);
• мъжко тяло (широки рамене, тесен таз);
• липса на растеж на млечните жлези;
• къс ръст и масивно тяло;
• груб глас;
• акне;
• късно начало на менструация (не по-рано от 15-16 години);
• нестабилен цикъл, чести месечни закъснения;
• аменорея или олигоменорея;
• безплодие;
• скокове на кръвно налягане;
• прекомерна пигментация на епидермиса.

Адреногенитален синдром - диагноза

За идентифициране на хиперплазия и дисфункция на надбъбречната кора помагат инструментални и лабораторни изследвания. За диагностициране на адреногенитален вроден синдром при бебета се извършва задълбочено изследване на гениталните органи и компютърна томография (или ултразвук). Хардуерният преглед ви позволява да откривате яйчниците и матката при момичетата с мъжки полови органи.

За потвърждаване на предложената диагноза се извършва лабораторен анализ на адреногениталния синдром. Той включва проучване на нивата на урината и кръвните хормони:

• 17-ОН прогестерон;
• алдостерон;
• кортизол;
• 17-кетостероиди.

• биохимия;
• клиничен кръвен тест;
• общ тест на урината.

Лечение на адреногенитален синдром

Невъзможно е да се отървете от разглежданата генетична патология, но клиничните му прояви могат да бъдат елиминирани. Адреногенитален синдром - клинични насоки:

1. Доживотни хормонални лекарства. За да се нормализира работата на надбъбречната кора и да се контролира ендокринният баланс, ще трябва постоянно да се пият глюкокортикоиди. Предпочитаният вариант е дексаметазон. Дозата се изчислява индивидуално и варира от 0,05 до 0,25 mg на ден. В случай на форма на загуба на сол на болестта е важно да се вземат минералкортикоиди, за да се поддържа водно-солевият баланс.
2. Корекция на външния вид. Пациентите с описаната диагноза се препоръчват пластична вагина, клиторектомия и други хирургични процедури, за да се гарантира, че гениталиите са с правилна форма и подходящ размер.
3. Редовни консултации с психолог (при поискване). Някои пациенти се нуждаят от помощ в социалната адаптация и приемане на себе си като пълноправен човек.
4. Стимулиране на овулацията. Жените, които желаят да забременеят, трябва да преминат курс на специални медикаменти, които гарантират корекция на менструалния цикъл и потискане на производството на андрогени. Глюкокортикоидите се приемат през целия период на бременността.

Всичко за жлезите
и хормонална система

Причини и механизъм на развитие на адреногенитален синдром

Адреногенитален синдром, или вродена надбъбречна хиперплазия, е генетично определено наследствено автозомно рецесивно ендокринно заболяване, в резултат на нарушение на синтеза на алдостерон, кортизол и андрогени в организма.

Забележка. В автозомно-рецесивния режим на наследяване, заболяването се проявява само в хомозиготно състояние. Това означава, че заболяването се развива само тогава, когато и двамата родители са носители на този ген, а детето го получава и от бащата, и от майката.

Пътят на наследяване на вродена надбъбречна хиперплазия. Патологичният ген е обозначен с черен кръг.

В повечето случаи (повече от 95%) причината за нарушения на синтеза в организма на алдостерон, кортизол и андрогени е недостиг на 21-хидроксилаза. Този ензим е прекурсор във веригата на образуване на тези хормони.

Схема за синтез на надбъбречните хормони. 21-хидроксилазата е означена с CYP-21.

Патогенеза на адреногениталния синдром

В резултат на липсата на този ензим в организма има недостиг на алдостерон и кортизол. За да се компенсира липсата на тези хормони, активно се синтезира адренокортикотропен хормон (стимулант). Оттогава тя действа върху цялата надбъбречна кора Дефицитът на CYP-21 не е елиминиран, синтезът продължава по третия път: образуването на андрогени (21-хидроксилаза е независим път).

Резултатът от такива нарушения е:

• Намалени нива на алдостерон и кортизол.
• Излишък от андроген и тестостерон.

Забележка. Честотата на адреногениталния синдром при новородените варира в различните страни. За европейците тази цифра е 1 на 10 000–15 000 деца. Евреите имат до 20% (обикновено късно). Ескимосите 1 на 200-300 бебета.

Има 3 клинични варианта на хода на вродена надбъбречна хиперплазия (въз основа на степента на дефицит на 21-хидроксилаза):

• Солерна форма - характеризира се с почти пълна липса на синтез на този ензим.
• Типичната форма на вирил е частичен ензимен дефицит.
• Атипична (късна) форма.

Проста или типична форма на вирил

Тази форма на адреногенитален синдром е по-изразена при момичетата. Това се дължи на факта, че поради 21-хидроксилаза дефицит, излишък на андрогени се случва при нормални нива на алдостерон и кортизол. В резултат на това момичетата започват процеса на вирилизация (имустия). Това се случва в ембрионалния период на 24-25 седмици. Следователно първите признаци на проста форма на адреногенитален синдром при новородените момичета могат да се видят веднага след раждането. Те включват:

• клиторална хипертрофия;
• наличието на сливане на големите срамни устни (скротален шев);
• урогенитален синус.

Тежестта на надбъбречния хиперандрогенизъм варира от малко увеличение на клитора до пълното формиране на външните мъжки генитални органи (фалшив хермафродитизъм).

Важно е! Въпреки абнормното образуване на външните полови органи, няма патология с ултразвуково изследване на вътрешните (матката, яйчниците).

Когато диагнозата на вродена надбъбречна хиперплазия е късно, процесите на вирилизация продължават:

• Налице е ранно затваряне на зони на растеж. Резултатът - кратък ръст.
• Излишните косми по тялото на мъжки тип, и може да се появи още 2-3 години.
• Образуване на мъжка фигура (тесен таз, широки рамене).
• Аменорея.
• Безплодието.

Хипертрихозата при жени с адреногенитален синдром може да се появи в областта на брадичката, а също така има и прекомерен растеж на косата на горната устна, бялата линия на корема, бедрата, задните части.

Адреногениталният синдром при момчетата има по-слабо изразена клинична картина. При раждането не се наблюдават аномалии в развитието. Външните и вътрешните полови органи се формират правилно.

Първите симптоми на тревожност могат да бъдат ранната поява на вторични сексуални характеристики (увеличаване на размера на пениса, появата на косми по тялото). Започва фалшив преждевременно пубертет. Възраст от 3-4 години, понякога е възможно по-рано. Зоните за растеж на костите, като момичетата, се затварят рано: на възраст 9-10 години. Често се запазва репродуктивната функция, но е възможно развитието на олиго- или азооспермия.

Забележка. Диагнозата хиперандрогенизъм на надбъбречния генезис и, като следствие, развитието на вирилната форма на заболяването се среща при момичета на възраст под 2 години, при момчета на възраст 3-4 години.

Солерна форма на адреногениталния синдром

Тази форма е най-опасно за живота на всички варианти на хода на вродена надбъбречна хиперплазия, тъй като при липса на навременна диагноза и адекватно лечение, детето умира през първия месец от живота. В патогенезата на заболяването лежи пълната липса на ензим 21-хидроксилаза, в резултат на което се развива алдостеронов и кортизолов дефицит. Резултатът - липсата на нормална реабсорбция в тубулите на бъбреците, прекомерно уриниране.

Първите симптоми на тревожност могат да се появят през втората седмица от живота на детето. Това може да бъде летаргия, сънливост, адинамия в поведението. Изобилно уриниране, регургитация, повръщане. Намален апетит.

След 2-3 дни от началото на клиничната проява на заболяването се появяват симптоми на дехидратация и развитие на метаболитна ацидоза.

Смъртта настъпва от развитието на остра надбъбречна недостатъчност и шок.

Атипична (късна) форма на вродена надбъбречна хиперплазия

Най-честата форма на адреногенитален синдром. Клиничната картина е много оскъдна. Преди пубертета често липсват симптоми. Понякога казват:

• известно ускоряване на растежа;
• костната възраст е по-напред от биологичното;
• при момичетата - леко увеличение на клитора;
• при момчетата, растежът на пениса без увеличаване на размера на тестисите.

По време на пубертета се появяват следните симптоми:

• сравнително ранен старт: за момичета на възраст 8–9 години, за момчета на възраст от 9 до 10 години;
• появата на акне;
• хирзутизъм (мъжки растеж на косата) при момичета;
• менструална дисфункция;
• поликистозни яйчници;
• безплодие;
• спонтанен аборт.

Забележка. Честотата на късните форми на вродена надбъбречна хиперплазия в много европейски страни (Италия, Испания) и в някои националности варира от 1 до 30 до 1 на 1000 население.

диагностика

За диагностициране на адреногениталния синдром са проведени редица изследвания и анализи.

Проучването започва със събиране на анамнеза (има ли случаи на поява на това заболяване при родители, роднини, братя, сестри).

Следва външна проверка. В този случай се оценява фигурата, височината, състоянието на външните и вътрешните генитални органи, степента на разпределение на косата.

Скала за измерване на наднорменото тегло при жените. Според резултатите от визуалната инспекция, на всеки регион се определя определен брой точки в зависимост от степента на развитие на косата. Оценката на повече от 8 се счита за патология.

За потвърждаване на адреногениталния синдром се провежда серия от хормонални тестове. Те включват анализ на 17-хидроксипрогестерон. Повишаването на нивото на този хормон над 15 nmol / l е диагностичен критерий за вродена надбъбречна хиперплазия.

За диагностициране на формата на загуба на сол се провежда изследване на нивото на ренин в кръвта.

Забележка. Понякога в нарушение на образуването на външните генитални органи е трудно да се определи пола на детето. За тази цел се извършва генетичен анализ за установяване на кариотипа.

лечение

Лечение на адреногениталния синдром за цял живот. Целта е да се проведе заместителна терапия. Обикновено се използва хидрокортизон или преднизон. Дозите се избират от лекаря индивидуално.

В случай на поява на сол-губеща форма, освен глюкокортикостероиди, се предписват и аналози на минералокортикоидни хормони (флудрокортизон).

Това лекарство се предписва в неонаталния период, последвано от намаляване на дозата и пълно спиране на лекарството.

В допълнение към консервативното лечение, понякога те използват хирургия. Най-често това е корекцията на външните генитални органи при момичетата - отстраняването на уголемения клитор, корекцията на урогениталния синус, образуването на вагината.

С навременно лечение започна, прогнозата за живота на тези пациенти е благоприятна. Тъй като ранната заместителна терапия позволява стимулиране на правилното развитие на гениталните органи при момчетата и момичетата, прогнозата е благоприятна по отношение на запазването на репродуктивната функция.